Wenn Sie mit uns Kontakt aufnehmen wollen, kann dies über unseren Elternfragebogen geschehen, den wir Ihnen hier zum Kopieren und Ausdruck zur Verfügung stellen und gern auch per Mail oder Fax auf Anfrage zusenden. Sie können dieses Formular auch während der Öffnungszeiten unserer Praxis in ausgedruckter Form erhalten.
| Persönliche Daten | ||
| Name, Vorname | Adresse | |
| Geb. am: | Schule | |
| Sorgerecht | Klasse | |
| Krankenversicherung | Klassenlehrer | |
| Eltern | ||
| Leibliche Mutter | Leiblicher Vater | |
| Name, Vorname | Name, Vorname | |
| Geb. am: | Geb. am: | |
| Adresse | Adresse | |
| Handy | Handy | |
| Mailadresse | Mailadresse | |
| Beruf | Beruf | |
| Soziale Eltern | ||
| Adoptiv-/Stief-/Pflegemutter | Adoptiv-/Stief-/ Pflegevater | |
| Name, Vorname | Name, Vorname | |
| Geb. am: | Geb. am: | |
| Adresse | Adresse | |
| Handy | Handy | |
| Mailadresse | Mailadresse | |
| Beruf | Beruf | |
| Geschwister d. Patienten/-in | | |
| Namen, Vornamen, geb. am | Schule, Beruf | |
| Haus-/ Kinderarzt | Ist eine Behörde (z.B. Jugendamt) eingeschaltet? | |
| Name | Bezeichnung | |
| Adresse | Sachbearbeiter | |
| Telefon | Telefon | |
| □ Essensprobleme □ Weglaufen, Streunen □ Häufige körperliche Beschwerden □ Aggressives Verhalten gegenüber anderen □ Sprachstörungen □ Lügen □ Lern- und Arbeitsstörungen □ Stehlen □ Konzentrationsstörungen□ Konflikte mit dem Gesetz □ Tics □ Missbrauch von Alkohol, Tabletten, Drogen | |
| Vorbehandlung | ||
| Bisher aufgesuchte Behandler wegen der o. g. Schwierigkeiten (z.B. Kinderarzt, Psychologische Beratungsstelle, Kinder- und Jugendpsychiater, Krankengymnastik, Logopädie, Ergotherapie, Psychotherapie...) | ||
| Name, Adresse,
Wann,
Warum | ||
| Medikamente wegen der o.g. Schwierigkeiten (früher, jetzt) Name, Dosierung | Eingenommen von - bis | |
Schwangerschaft und Geburt
Gab es Auffälligkeiten während der Schwangerschaft oder der Geburt? Wenn ja, welche?
Geburt nach welcher Schwangerschaftswoche? (Norm 40):
Name der Entbindungsklinik
Geburtsgewicht und Größe
Kopfumfang APGAR-Werte
Entwicklung im Säuglings- und Kleinkindesalter
Gab es Schwierigkeiten im Säuglingsalter?
Entwicklungsdaten
Alter in Monaten
Freies Laufen
Name der Entbindungsklinik
Geburtsgewicht und Größe
Kopfumfang APGAR-Werte
Entwicklung im Säuglings- und Kleinkindesalter
Gab es Schwierigkeiten im Säuglingsalter?
Entwicklungsdaten
Alter in Monaten
Freies Laufen
Sauber tags
Erste Worte
Erste Worte
Sauber nachts
Trocken tags
Trocken tags
Fahrrad fahren
Trocken nachts
Kindergarten
Kindergartenbesuch von- bis (Alter):
Welche Verhaltensauffälligkeiten machten Ihnen während Kindergartenzeit Ihres Kindes Sorgen?
Schule
Wurde Ihr Sohn / Ihre Tochter von der Schule zurückgestellt? □ ja □ nein
Welche Schule(n) besuchte Ihr Sohn / Ihre Tochter bisher?
Hat Ihr Sohn/ Ihre Tochter eine Klasse wiederholt? □ ja, die ..............Klasse □ nein
Welche Stärken hat Ihr Sohn / Ihre Tochter in der Schule?
Welche Schwierigkeiten oder Schwächen zeigen sich in der Schule?
Hausaufgaben
Macht Ihr Sohn / Ihre Tochter die Hausaufgaben regelmäßig?
□ Ja □ widerwillig □ Nein
Wie arbeitet ihr Sohn / Ihre Tochter bei den Hausaufgaben?
□ Zerstreut □ Ausdauernd □ Gibt leicht auf □ Mit häufigen Pausen
□ Verspielt □ Konzentriert □ Lustlos □ Braucht Druck von außen
□ Braucht Hilfe □ Unordentlich □ Langsam □ Muss sich häufig bewegen
□ Verträumt □ Abgelenkt □ Selbständig □ Gewissenhaft
Interessen und Fähigkeiten
Was finden Sie an Ihrem Sohn / Ihrer Tochter besonders gut? Womit sind Sie besonders zufrieden?
Freizeitverhalten Was macht Ihr Sohn / Ihre Tochter in der Freizeit (Hobbies, sportliche Aktivitäten etc.)
Besondere Abneigungen? (Spiele, Tätigkeiten)
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter Schwierigkeiten mit Gleichaltrigen? Welche?
Medizinische Anamnese
Krankenhausaufenthalte, Operationen, Unfälle, etc.:
Hat/te Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Herzerkrankung? □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter Sehstörungen? □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter Hörstörungen? □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Allergie? □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter eine chronische Erkrankung? (z.B. Asthma, Diabetes, Rheuma) □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter Krampfanfälle? □ nein □ ja*
• Wenn ja*, bitte genauere Angaben:
Familienanamnese
Trennung von den Eltern:
War Ihr Kind von den Eltern z.B. wegen Krankenhaus- oder Heimaufenthalt über längere Zeit getrennt? □ nein
Falls ja, Trennungsgrund und –zeit (von-bis):
Trocken nachts
Kindergarten
Kindergartenbesuch von- bis (Alter):
Welche Verhaltensauffälligkeiten machten Ihnen während Kindergartenzeit Ihres Kindes Sorgen?
Schule
Wurde Ihr Sohn / Ihre Tochter von der Schule zurückgestellt? □ ja □ nein
Welche Schule(n) besuchte Ihr Sohn / Ihre Tochter bisher?
Hat Ihr Sohn/ Ihre Tochter eine Klasse wiederholt? □ ja, die ..............Klasse □ nein
Welche Stärken hat Ihr Sohn / Ihre Tochter in der Schule?
Welche Schwierigkeiten oder Schwächen zeigen sich in der Schule?
Hausaufgaben
Macht Ihr Sohn / Ihre Tochter die Hausaufgaben regelmäßig?
□ Ja □ widerwillig □ Nein
Wie arbeitet ihr Sohn / Ihre Tochter bei den Hausaufgaben?
□ Zerstreut □ Ausdauernd □ Gibt leicht auf □ Mit häufigen Pausen
□ Verspielt □ Konzentriert □ Lustlos □ Braucht Druck von außen
□ Braucht Hilfe □ Unordentlich □ Langsam □ Muss sich häufig bewegen
□ Verträumt □ Abgelenkt □ Selbständig □ Gewissenhaft
Interessen und Fähigkeiten
Was finden Sie an Ihrem Sohn / Ihrer Tochter besonders gut? Womit sind Sie besonders zufrieden?
Freizeitverhalten Was macht Ihr Sohn / Ihre Tochter in der Freizeit (Hobbies, sportliche Aktivitäten etc.)
Besondere Abneigungen? (Spiele, Tätigkeiten)
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter Schwierigkeiten mit Gleichaltrigen? Welche?
Medizinische Anamnese
Krankenhausaufenthalte, Operationen, Unfälle, etc.:
Hat/te Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Herzerkrankung? □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter Sehstörungen? □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter Hörstörungen? □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter eine Allergie? □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter eine chronische Erkrankung? (z.B. Asthma, Diabetes, Rheuma) □ nein □ ja*
Hat Ihr Sohn / Ihre Tochter Krampfanfälle? □ nein □ ja*
• Wenn ja*, bitte genauere Angaben:
Familienanamnese
Trennung von den Eltern:
War Ihr Kind von den Eltern z.B. wegen Krankenhaus- oder Heimaufenthalt über längere Zeit getrennt? □ nein
Falls ja, Trennungsgrund und –zeit (von-bis):
Was trifft für Ihre Familie zu?
□ Eltern leben seit Geburt des Kindes zusammen □ Eltern leben getrennt seit.......................... ................
□ Eltern sind geschieden seit..................................... □ neue Partnerschaft des Vaters seit...........................
□ Mutter / Vater allein erziehend seit ................. □ neue Partnerschaft der Mutter seit............ ................
□ Eltern leben seit Geburt des Kindes zusammen □ Eltern leben getrennt seit.......................... ................
□ Eltern sind geschieden seit..................................... □ neue Partnerschaft des Vaters seit...........................
□ Mutter / Vater allein erziehend seit ................. □ neue Partnerschaft der Mutter seit............ ................
Gibt es schwerwiegende körperliche oder seelische Krankheiten oder Störungen bei Vater, Mutter, Geschwistern oder Großeltern (z.B. chronische Krankheiten, Herzerkrankungen, Depression, Alkoholabhängigkeit, Selbstmordversuch)?
Wenn ja, welche, bei wem? □ nein
Weitere wichtige Dinge, die wir über Ihren Sohn/ Ihre Tochter wissen sollten?
Ausgefüllt von am
Wenn ja, welche, bei wem? □ nein
Weitere wichtige Dinge, die wir über Ihren Sohn/ Ihre Tochter wissen sollten?
Ausgefüllt von am
Wir danken für das Ausfüllen des Elternfragebogens!!!
So können Sie uns per Telefon, Fax, eMail, oder auf dem Postweg erreichen:
Bahnhofstraße 7 - 9
79206 Breisach
Tel. 07667 - 94261-0
Fax 07667 - 94261-11
Studium
1988 - 1989 Humanmedizin Justus-Liebig-Universität Gießen
1990 - 1996 Humanmedizin Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
17.05.1996 Staatsexamen
Approbation
01.01.1999 Regierungspräsidium Stuttgart
Promotion
16.10.1996 Universitätsfrauenklinik Mannheim
Beruflicher Werdegang
01.07.1988-30.06.1989 ÄiP Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim
01.07.1989-31.12.1989 ÄiP Pfalzinstitut Klingenmünster
01.01.1990-31.12.2007 Angest. Ärztin Pfalzinstitut Klingenmünster
01.01.2008-31.12.2011 Angest. Ärztin MVZ HELIOS-Rosmann-Klinik Breisach
Seit 01.01.2012 Leitung eigener Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Breisach